NAPROMIENIANIE ŚRÓDTKANKOWE METODĄ HDR JAKO ETAP OSZCZĘDZAJĄCEGO LECZENIA WCZESNYCH POSTACI RAKA PIERSI (BCT)

Kwalifikacja do leczenia

Do leczenia oszczędzającego kwalifikowane są chore na raka piersi w stopniu zaawansowania klinicznego I i II (T0, T1, T2, N0, M0) przy maksymalnej średnicy zmiany w badaniu klinicznym i mammograficznym 3 cm, przy braku innych przeciwwskazań objętych ogólnym protokołem leczenia oszczędzającego stosowanym w Centrum Onkologii w Warszawie. Kwalifikacja do leczenia odbywa się w zespole Kliniki Nowotworów Piersi, dotyczy to także pacjentek operowanych poza Centrum Onkologii.

Leczenie operacyjne i pierwszy etap napromieniania przeprowadzane są zgodnie z obowiązującym zasadami przez zespoły leczące Kliniki Nowotworów Piersi i Zakładu Teleradioterapii. Przed rozpoczęciem teleradioterapii chore kierowane są na konsultacje w Ambulatorium Zakładu Brachyterapii. Poza badaniem klinicznym, oceną położenia i wielkości blizny operacyjnej wykonywane jest badanie mammograficzne w pozycjach klasycznych w celu oceny położenia i wymiaru loży po tumorektomii. W wybranych przypadkach konieczne jest przeprowadzenie dodatkowego badania ultrasonograficznego lepiej obrazującego lożę lub blizną po loży pooperacyjnej. Decyzję podejmuje lekarz radiolog. Kolejnym etapem kwalifikacji jest badanie kliniczne chorej, które odbywa się po uzyskaniu wyników badań jw.

Przyjmuje się następujące wskazania kliniczne do przeprowadzenia boostu (miejscowego podwyższenia dawki) metodą brachyterapii HDR:

  • możliwość zlokalizowania loży po tumorektomii w badaniu mammograficznym lub ultrasonograficznym
  • lokalizacja górnego bieguna loży po tumorektomii minimum 1 cm od powierzchni skóry.
  • położenie blizny po tumorektomii nad gruczołem piersiowym bez przechodzenia jej na ścianę klatki piersiowej
  • cięcie chirurgiczne podczas zabiegu tumorektomii oddzielne od cięcia podczas usuwania węzłów chłonnych
  • lokalizacja blizny pooperacyjnej umożliwiająca techniczne założenie układu płytek unieruchamiających aplikatory śródtkankowe
  • brak przeciwwskazań ogólnych do planowanego zabiegu
  • zgoda chorej na przeprowadzenie aplikacji

Powrót

Technika aplikacji

Zabieg przeprowadzany jest po zakończeniu teleradioterapii (w odstępie 5-10 dniowym). W przypadkach znacznego odczynu popromiennego skóry możliwe jest wydłużenie tego okresu do 14 dni. Po zarejestrowaniu chora zgłasza się do Zakładu Brachyterapii, aplikacja przeprowadzana jest w trybie ambulatoryjnym.

W przypadkach niepokoju chorej możliwe jest zastosowanie premedykacji (Dormicum i.m.). Aplikacja przeprowadzana jest w warunkach bloku operacyjnego, z zachowaniem aseptyki. Pacjentka układana jest w pozycji leżącej, dogodnej do przeprowadzenia zabiegu w danym położeniu loży pooperacyjnej.

Po odkażeniu skóry płynami dezynfekującymi przeznaczonymi do tej lokalizacji przeprowadzane jest miejscowe znieczulenie skóry roztworem Xylocainy z Adrenaliną w soli fizjologicznej. Część gruczołu piersiowego, w której znajduje się loża po tumorektomii unieruchamiana jest między równoległymi płytkami plastikowymi typu mostek. Aplikatory śródtkankowe przeprowadzane są przez otwory w płytkach na obszarze objętym planem napromieniania. Obszar ten określany jest w badaniu klinicznym oraz w badaniach pomocniczych typu mammografia ew. ultrasonografia i zawiera lożę (lub bliznę po loży ) z marginesem 1,5 cm wokół niej.

Przykładowy układ apliatorów z rozkładem dawki promieniowania oraz symulacja 3D.

Warunkiem takiego określenia targetu terapeutycznego są ujemne marginesy chirurgiczne w mikroskopowym badaniu pooperacyjnym. Aplikatory śródtkankowe znajdują się minimum w dwóch płaszczyznach w przebiegu równoległym w odstępach 1 cm. Minimalny odstęp górnej płaszczyzny igieł od skóry wynosi 1 cm.

Możliwe jest przeprowadzanie weryfikacji radiologicznej położenia aplikatorów z użyciem aparatu typu IBU lub innego aparatu radiologicznego w przypadkach wątpliwości, co do ich równoległości. Ten etap nie jest konieczny w przypadkach przeprowadzania aplikatorów przez otwory w obu równoległych płytkach unieruchamiających.

Przygotowywanie planu napromieniania odbywa się zgodnie z protokołem planowania leczenia zespołu fizyków medycznych z użyciem systemu do planowania leczenia PLATO. Lekarz radioterapeuta definiuje długości aktywne i nieaktywne każdego z aplikatorów; dane te umieszczane są w karcie napromieniania, gdzie poza tym zawarte są inne podstawowe dane kliniczne takie jak: imię, nazwisko, PID, rozpoznanie kliniczne i histopatologiczne. Akceptacja przygotowanego planu napromieniania potwierdzana jest podpisem (lekarza i fizyka) na karcie napromieniania.

Podawana jest dawka 10 Gy specyfikowana indywidualnie od powierzchni aplikatorów (w większości przypadków, gdy w pooperacyjnym badaniu histopatologicznym stwierdzany jest wystarczający margines chirurgiczny, jest to 5mm). W wybranych przypadkach możliwe jest podanie wyższej dawki napromieniania śródtkankowego w zdefiniowanym targecie terapeutycznym, uzgadniane jest to wspólnie z lekarzem prowadzącym teleradioterapię jako pierwszy etap uzupełniającego napromieniania pooperacyjnego.

Napromienianie odbywa się przy użyciu aparatu HDR ze źródłem o wysokiej aktywności w bunkrze terapeutycznym techniką afterloading (źródło kroczące). Personel techniczny podłącza aplikatory śródtkankowe złączami do aparatu zgodnie ze schematem podanym przez lekarza w karcie napromieniania. Podczas napromieniania chore obserwowane są przez kamery, kontakt słowny zachowany jest przez system głośników i mikrofonów zamontowanych w bunkrze terapeutycznym.

Po przeprowadzonym napromienianiu aplikatory usuwane są z tkanki z zachowaniem aseptyki, zakładany jest opatrunek uciskowy i na ok. 1 godz. lód.

Badania kontrolne chore odbywają w zespole teleradioterapii lub chirurgicznym, zgodnie z wcześniejszym ustaleniem.

Powrót

NAPROMIENIANIE KONTAKTOWE METODĄ HDR Z UŻYCIEM APLIKATORA
HAM JAKO LECZENIE PALIATYWNE ZAAWANSOWAWNEGO RAKA PIERSI,
W PRZYPADKACH WZNÓW PO LECZENIU RADYKALNYM LUB
W PRZYPADKACH ZAAWANSOWANYCH WYJŚCIOWO.

Kwalifikacja do leczenia

Kwalifikacja do leczenia odbywa się w zespole Kliniki Nowotworów Piersi, dotyczy to także pacjentek operowanych poza Centrum Onkologii. W każdym przypadku kwalifikacja jest indywidualna, ze względu na to, że najczęściej chore były w przeszłości napromieniane i powtórne napromienianie wiąże się z wyższym ryzykiem powikłań. W przypadkach chorych bez wcześniejszego napromieniania w wywiadzie konieczna jest ocena, czy zakres napromieniania jest możliwy do objęcia powyższą techniką. Kwalifikowane są chore z naciekiem obejmującym okolice blizny po mastektomii lub część ściany klatki piersiowej. Naciek nie może obejmować głębokich struktur kostnych i narządów klatki piersiowej. Ocena oparta jest na badaniu klinicznym, w wybranych przypadkach konieczne są badania tomografii komputerowej lub/i ultrasonograficzne.

Powrót

Technika aplikacji

Chore napromieniane są w trybie ambulatoryjnym, po wcześniejszym zarejestrowaniu w rejestracji głównej Centrum Onkologii. Planowanie przeprowadzane jest przez zespół: lekarz radioterapeuta z Zakładu Brachyterapii i fizyk medyczny. Obszar obejmuje widoczny i wyczuwalny naciek z ok. 1 cm marginesem, który po oznaczeniu markerem na skórze przenoszony jest na aplikator kontaktowy typu HAM o odpowiedniej wielkości. Wybór aktywnych odcinków kolejnych prowadnic w aplikatorze związany jest z kształtem i wielkością target terapeutycznego. Głębokość dawki referencyjnej uzależniona jest od głębokości nacieku, który oceniany jest w tomografii komputerowej do planowania lub diagnostycznej, lub w badaniu ultrasonograficznym.

Przygotowywanie planu napromieniania odbywa się zgodnie z protokołem planowania leczenia zespołu fizyków medycznych z użyciem systemu do planowania leczenia PLATO. Lekarz radioterapeuta definiuje długości aktywne i nieaktywne każdego z aplikatorów; dane te umieszczane są w karcie napromieniania, gdzie poza tym zawarte są inne podstawowe dane kliniczne takie jak: imię, nazwisko, PID, rozpoznanie kliniczne i histopatologiczne. Akceptacja przygotowanego planu napromieniania potwierdzana jest podpisem (lekarza i fizyka) na karcie napromieniania. Stosowane dawki zależą od sytuacji klinicznej i od przebytej radioterapii i wynoszą od 20-30 Gy we frakcjonowaniu po 2-3 Gy w trybie 5 frakcji / tydzień.

Napromienianie odbywa się przy użyciu aparatu HDR ze źródłem o wysokiej aktywności w bunkrze terapeutycznym techniką afterloading (źródło kroczące). Personel techniczny podłącza aplikatory śródtkankowe złączami do aparatu zgodnie ze schematem podanym przez lekarza w karcie napromieniania. Podczas napromieniania chore obserwowane są przez kamery, kontakt słowny zachowany jest przez system głośników i mikrofonów zamontowanych w bunkrze terapeutycznym.

Badania kontrolne chore odbywają w zespole teleradioterapii, brachyterapii lub chirurgicznym, zgodnie z wcześniejszym ustaleniem.

Powrót

NAPROMIENIANIE ŚRÓDTKANKOWE METODĄ HDR APBI JAKO ETAP OSZCZĘDZAJĄCEGO LECZENIA WCZESNYCH POSTACI RAKA PIERSI (BCT) W WYBRANYCH PRZYPADKACH CHORYCH BEZ NIEKORZYSTNYCH CZYNNIKÓW ROKOWNICZYCH.

Kwalifikacja do leczenia

Do leczenia oszczędzającego kwalifikowane są chore na raka piersi w stopniu zaawansowania klinicznego I i II (T0, T1, T2, N0, M0) przy maksymalnej średnicy zmiany w badaniu klinicznym i mammograficznym 3 cm, przy braku innych przeciwwskazań objętych ogólnym protokołem leczenia oszczędzającego stosowanym w Centrum Onkologii w Warszawie. Kwalifikacja do leczenia odbywa się w zespole Kliniki Nowotworów Piersi, dotyczy to także pacjentek operowanych poza Centrum Onkologii.

Leczenie operacyjne i pierwszy etap napromieniania przeprowadzane są zgodnie z obowiązującym zasadami przez zespoły leczące Kliniki Nowotworów Piersi i Zakładu Teleradioterapii. Przed rozpoczęciem teleradioterapii chore kierowane są na konsultacje w Ambulatorium Zakładu Brachyterapii. Poza badaniem klinicznym, oceną położenia i wielkości blizny operacyjnej wykonywane jest badanie mammograficzne w pozycjach klasycznych w celu oceny położenia i wymiaru loży po tumorektomii. W wybranych przypadkach konieczne jest przeprowadzenie dodatkowego badania ultrasonograficznego lepiej obrazującego lożę lub blizną po loży pooperacyjnej. Decyzję podejmuje lekarz radiolog. Kolejnym etapem kwalifikacji jest badanie kliniczne chorej, które odbywa się po uzyskaniu wyników badań jw.

Przyjmuje się następujące wskazania kliniczne do przeprowadzenia napromieniania uzupełniającego pooperacyjnego metodą brachyterapii HDR :

  • możliwość zlokalizowania loży po tumorektomii w badaniu mammograficznym lub ultrasonograficznym
  • lokalizacja górnego bieguna loży po tumorektomii minimum 1 cm od powierzchni skóry.
  • położenie blizny po tumorektomii nad gruczołem piersiowym bez przechodzenia jej na ścianę klatki piersiowej
  • cięcie chirurgiczne podczas zabiegu tumorektomii oddzielne od cięcia podczas usuwania węzłów chłonnych
  • minimalne 5 mm marginesy chirurgiczne po tumorektomii
  • brak przerzutów odległych w badaniach stopniujących przed leczeniem
  • brak przerzutów w węzłach chłonnych w pooperacyjnym badaniu histopatologicznym oraz niekorzystnych czynników mikroskopowych w badaniu guza
  • brak przeciwwskazań ogólnych do planowanego zabiegu
  • zgoda chorej na przeprowadzenie aplikacji
  • wiek chorych >40r.ż.

Powrót

Technika aplikacji

Leczenie przeprowadzane jest podczas hospitalizacji w Zakładzie Brachyterapii Centrum Onkologii w Warszawie. Po badaniu klinicznym przez lekarza prowadzącego i konsultacji anestezjologicznej przeprowadzana jest wstępna tomografia komputerowa z zaznaczeniem planowanych punktów wprowadzania prowadnic i oznaczeniem blizny skórnej.

Zabieg przeprowadzany jest w znieczuleniu ogólnym, po unieruchomieniu piersi w układzie płytek wprowadzane są metalowe prowadnice – lidery, po których wciągane są właściwe aplikatory plastikowe. Po ich skróceniu do odpowiedniej długości i zabezpieczeniu końcówek z użyciem metalowych markerów ponownie przeprowadzana jest tomografia komputerowa a jej kolejne skany przesyłane do systemu planowania radioterapii PLATO.

Skan CT z widocznym rozkładem dawki promieniowania. Widoczne aplikatory (oznaczone cyferkami).
Symulacja 3D aplikatorów z zaznaczonym targetem oraz rozkładem dawki 100% promieniowania.
Symulacja 3D. Widoczny obraz pacjenta z zaznaczonym targetem oraz aplikatorami.

Po wybudzeniu i zabezpieczeniu miejsc wprowadzenia prowadnic opatrunkiem, chora wraca na oddział. W wybranych przypadkach możliwe jest monitorowanie okresu pooperacyjnego na sali wybudzeń bloku operacyjnego lub na OIOM-ie.

Lekarz radioterapeuta definiuje obszar terapeutyczny i margines wokół niego na kolejnych skanach w tomografii komputerowej.

Przygotowywanie planu napromieniania odbywa się zgodnie z protokołem planowania leczenia zespołu fizyków medycznych z użyciem systemu do planowania leczenia PLATO. Lekarz radioterapeuta definiuje długości aktywne i nieaktywne każdego z aplikatorów; dane te umieszczane są w karcie napromieniania, gdzie poza tym zawarte są inne podstawowe dane kliniczne takie jak: imię, nazwisko, PID, rozpoznanie kliniczne i histopatologiczne. Akceptacja przygotowanego planu napromieniania potwierdzana jest podpisem (lekarza i fizyka) na karcie napromieniania.

Stosowany jest schemat frakcjonowania: dawka frakcyjna 4 Gy, napromienianie dwa razy dziennie z zachowaniem minimalnej przerwy między frakcjami 8 godzin do dawki całkowitej 32 Gy (8 frakcji).

Po zakończeniu napromieniania prowadnice usuwane są w gabinecie zabiegowym z zachowaniem warunków aseptyki, miejsca po prowadnicach zabezpieczane są miejscowo antybiotykiem i opatrunkiem.

Badania kontrolne odbywają się w Ambulatorium Zakładu Brachyterapii przez 2 pierwsze lata co 3 miesiące, następnie co 6 i 12 miesięcy. Podczas badań kontrolnych poza badaniem klinicznym przeprowadzane są badania dodatkowe zgodnie ze schematem zawartym w protokole leczenia.

Powrót

Powrót do Strony Głównej