PROTOKÓŁ LECZENIA RAKA SZYJKI,
TRZONU  MACICY ORAZ POCHWY

 
  1. Wstęp
  2. Narządy krytyczne
  3. Obliczenia
  4. Brachyterapia HDR wskazania
  5. Hipertermia w leczeniu raka szyjki macicy

W leczeniu nowotworów narządu rodnego stosuje się iryd 192 - emiter promieniowania γ, oraz technikę napromieniania tzw. “afterloading”. Metoda zdalnego ładowania źródeł polega na wprowadzaniu aktywnych źródeł promieniowania dopiero po ukończeniu wszystkich operacji związanych z aplikacją prowadnic, w których miało poruszać się źródło lub w których umieszcza się źródła w specjalnie dla ginekologii skonstruowanych aplikatorach. Następnie lokalizuje się źródła i planuje leczenie. Do lokalizacji źródeł używa się ich  markerów tzn. metalowych znaczników kształtem i wielkością udających prawdziwe źródła identyfikowane na zdjęciach lokalizacyjnych. Po zakończeniu planowania i umieszczeniu pacjentki w pokoju przeznaczonym do leczenia, źródła są automatycznie wprowadzone na miejsca ich postoju, do aplikatorów umieszczonych w pacjentce. Ładowanie źródeł do aplikatorów rozpoczyna się po opuszczeniu przez personel pomieszczenia, w którym przebywają leczone pacjentki za pomocą sterowania komputerowego. Moc dawki wpływająca na czas leczenia spowodowała podział technik stosowanych  w brachyterapii na LDR (Low Dose Rate)- moce dawek do 2 Gy/h, MDR (Medium Dose Rate) - od 2 do 12 Gy/h  i HDR (High Dose Rate) powyżej 12 Gy/h.

Dawka promieniowania od pojedynczego źródła zależy od jego aktywności, typu pierwiastka promieniotwórczego, czasu aplikacji i kwadratu odległości do miejsca, w którym  obliczamy dawkę.

D= K · A · T · G / L  gdzie A jest aktywnością wyrażoną w mCi lub Ci, T- czas, G- stała jonizacji wyrażona w R · cm2 / mCi · h, L - odległość w cm, K - współczynnik związany ze zamianą dawki ekspozycyjnej wyrażonej w R na dawkę pochłoniętą w Gy.

Ogólnie w radioterapii i w brachyterapii, która jest jej częścią w planowaniu leczenia wykorzystujemy koncepcje target volume i treatment volume. Przez objętość targetu rozumiemy objętość zmiany nowotworowej wraz z klinicznie podejrzanym marginesem tkanek. Pod pojęciem objętości leczonej rozumiemy obszar objęty planowaną dawką, która zawiera w sobie objętość targetu.

Target volume  w przypadku raka szyjki macicy stanowi cała macica i górna 1/3 część pochwy a dla raka trzonu target volume jest ograniczona do objętości macicy.

Objętość leczona (treatment volume) jest to obszar objęty planowaną dawką, który zawiera  w sobie objętość targetu. Izodoza obejmująca tę objętość ma kształt gruszki i tak często bywa nazywana (pear-shapped- volume). Objętość leczona, czyli objętość napromienianych tkanek w klasycznej brachyterapii LDR jest objęta dawką 60 Gy a moce dawki  izodozy ją obejmującej  wahają się od 35-55 cGy na godzinę. W brachyterapii dojamowej MDR lub HDR stosuje się dawki, które są biologicznymi ekwiwalentami dawki 60Gy. Wynikają one z rozważań radiobiologicznych, które biorą pod uwagę moc dawki, całkowity czas leczenia, ilość frakcji i dawkę frakcyjną.

Punkty referencyjne, są to punkty, w których podana dawka ma znaczenie dla efektu leczenia. W  brachyterapii raka szyjki macicy w Klinice Nowotworów Narządów Płciowych Kobiecych Centrum Onkologii za takie przyjęto punkty:

  1. A (rys.2) związane z geometrią źródeł w pochwie i kanale macicy, punkty
  2. M (rys.3) związane z geometrią źródeł i z grubością ścian macicy w przypadku raka trzonu

Rys.2 Punkty referencyjne w raku szyjki macicy

Rys.3 Punkty referencyjne w raku trzonu macicy

Powrót

NARZĄDY KRYTYCZNE

Do narządów krytycznych, sąsiadujących z macicą i znajdujących się przez to w objętości leczonej, należą pęcherz i rectum. W celu wyznaczenia charakterystycznych punktów związanych z położeniem narządów krytycznych tamponuje się pochwę gazą zawierającą nitkę barytową (lub gazę nasączoną roztworem barytu), uwidaczniając przez to tylną i przednią ścianę pochwy. Zakłada się, że grubość przegrody pochwowo-odbytniczej wynosi 5 mm. Punkty, w których chcemy liczyć dawkę związaną z rectum, wyznaczamy na linii równoległej wzdłuż tylnej ściany 0.5 cm poniżej tej linii (rys.4).

Rys. 4 Punkty referencyjne rectum i pęcherza

Lokalizacje pęcherza wykonujemy przy pomocy cewnika Foley’a z 7 cm3 uropoliny w baloniku ściągniętym do szyi pęcherza. Najniższy punkt balonika na zdjęciu bocznym, któremu odpowiada środkowy punkt balonika na zdjęciu AP, lokalizuje punkt obliczania dawki w pęcherzu.

Od 2007 roku rozpoczęto planowanie leczenia w oparciu o wykonywaną po założeniu aplikatorów tomografię komputerową. Zadaniem lekarza radioterapeuty jest wrysowanie obszarów ctv, gtv oraz narządów krytycznych, a następnie wraz z fizykiem wykonuje się planowanie leczenia.

Powrót

OBLICZENIA

Obliczenia są wykonywane przy pomocy komputerowych systemów, planowania leczenia. W ich skład oprócz komputera wchodzą skanery lub digitajzery pozwalające wprowadzić do komputera zdjęcia lokalizacyjne, które są podstawą planowania leczenia. Zdjęcia lokalizacyjne (najczęściej zdjęcie AP i boczne) wykonuje się w specjalnie do tego przeznaczonym “pudle lokalizacyjnym”. Zaznaczony na ścianach pudła układ współrzędnych pozwala na przestrzenną wizualizację źródeł, objętości nas interesujących i punktów referencyjnych.

Ogólny wzór obliczania dawki omówiony powyżej jest rozszerzony o bardziej szczegółowe rozważania związane z budową źródła  i pochłanianiem w tkankach. Bardziej szczegółowe obliczenia dawki w jakimś punkcie biorą pod uwagę zmianę energii promieniowania po przejściu przez różne grubości osłonki, w której jest zamknięte źródło promieniowania. Komputerowe obliczenia uwzględniają również wpływ na dawkę pochłaniania promieniowania w tkance. Efekt obliczeń przedstawiany jest w formie izodoz w dowolnie wybranej płaszczyźnie oraz jako protokół z dawkami w punktach referencyjnych i w punktach charakterystycznych dla narządów krytycznych.W aparatach do afterloadingu typu LDR np. SELECTRON możemy wpływać na rozkład dawki ilością i położeniem aktywnych źródeł. W aparatach typu HDR optymalizujemy dawki manipulując czasami postoju źródła na jego drodze w aplikatorze.

Powrót

BRACHYTERAPIA HDR WSKAZANIA

Pooperacyjne przypadki raka trzonu macicy.

Kryterium w zastosowaniu radioterapii pooperacyjnej stanowią czynniki wysokiego ryzyka:

  1. stopień dojrzałości histopatologicznej (G1,G2,G3)
  2. głębokość naciekania myometrium (brak, <1/2, > 1/2)
  3. zajęcie węzłów chłonnych (węzły -, węzły +).

Wymienione cechy ryzyka mogą być wskazaniem do wybiórczej radioterapii, BRT albo do pełnej radioterapii (Brachyterapia +teleRT).O kwalifikacji do wymienionych typów napromieniania decyduje jedna pojedyncza ale “silna cecha” np. G3 albo głębokie naciekanie całej ściany myometrium albo (znacznie częściej) współistnienie dwóch lub trzech cech łącznie (słaba + silna, dwie słabe). 

Proponowane dawki od HDR dla przypadków raka trzonu, odnoszą się do postaci adenocarcinoma  po operacjach usunięcia macicy lub po operacjach rozszerzonych o pobranie węzłów chłonnych.

Powrót

Stopień I

Stopień IA przy wysokiej i średniej dojrzałości G1 i G2 nie podlega brachyterapii.

Stopień IA przy małej dojrzałości G3 tylko HDR 3 x 7.5 Gy.

Stopień IA z cechą G3 oraz  węzłami(+) teleRT plus HDR (2 x 7.5 Gy).

Stopień IB i IC bez zajętych węzłów HDR 3 x 7.5 Gy lub 2x9Gy

Stopień IA,IB,IC z zajętymi węzłami teleRT oraz HDR 2 x 7.5 Gy

Powrót

Stopień II

Stopień IIA przy ograniczonym naciekaniu endocervix z cechą G1 i G2 przy negatywnych węzłach chłonnych – tylko brachyterapia HDR 3x 7.5 Gy. Przy węzłach chłonnych pozytywnych niezależnie od cechy G – HDR 2x7.5 Gy oraz teleRT.

Stopień IIB przy naciekaniu całej grubości szyjki niezależnie od cechy G, HDR 3 x 7.5 Gy oraz teleRT w przypadku zajęcia węzłów chłonnych.

Powrót

Stopień III

Należy wykonać CT jamy brzusznej celem oceny węzłów chłonnych: jeśli podejrzane - weryfikacja histopatologiczna.

Stopień IIIA w przypadkach pooperacyjnych teleRT - 46-50 Gy na obszar miednicy oraz 40Gy na węzły okołoaortalne (jeśli są podejrzenia zajęcia tych węzłów).

Stopień IIIB teleRT plus HDR 4 x 7.5 Gy/ P.A

Przypadki stopnia III nie kwalifikujące się do leczenia operacyjnego, ani teleRT - paliatywna brachyterapia HDR 5 x 9 Gy na obszar nacieku nowotworowego z objęciem surowicówki WG CT lub USGTV.

Powrót

Rak pochwy

Carcinoma In situ: 5 x7.5 Gy lub 10x3 Gy codziennie

Stopień I: nie operowane 1-2 frakcji na guz (śródjamowo lub śródtkankowo) oraz na śluzówkę całej pochwy śródjamowo 4x7.5 Gy

Pooperacyjnie na śluzówkę całej pochwy 4x7.5 Gy lub 10x3 Gy codziennie

Stopień II i III: teleradioterapia 44-50 Gy z następową brachyterapią HDR 4x7.5 Gy na obszar pochwy (planowanie techniką zmniejszających się pól, indywidualne, techniki śródtkankowe i śródjamowe).

Stopień IV i wznowy są planowane indywidualnie 

Powrót

Przerzuty do pochwy po pierwotnym leczeniu operacyjnym lub po przebytej radioterapii w raku trzonu macicy

  1. Nie leczony odcinek ścian pochwy - HDR (walec) 5-6 x 7 Gy raz w tygodniu przy dawce liczonej 0.5 cm od powierzchni aplikatora. U pacjentek hospitalizowanych 15 x 3 Gy codziennie w tych samych punktach specyfikacji dawki. W przypadku zmian grubszych niż 5mm – leczenie śródtkankowe w dawkach jw. Z ewentualną jednoczasową hipertermią 1-2x w tygodniu.
  2. Podobnie postępujemy w leczeniu ogniska przerzutowego w pochwie usuniętego chirurgicznie, ale bez marginesu.

Powrót

Rak szyjki macicy po operacji

  1. Rak szyjki po operacji radykalnej W-M (G1, węzły -), HDR 3x7.5 Gy na bliznę w szczycie pochwy na głębokości 0.5 cm od powierzchni aplikatora. Jeśli G1 i węzły chłonne (+) 2x 7.5 Gy plus teleRt 46 Gy
  2. Po operacji W-M z negatywnymi węzłami chłonnymi, ale z zajęciem przestrzeni naczyniowych lub głębokiego naciekania podścieliska (powyżej 1/2) a także przy pozytywnym marginesie pochwy lub marginesie przymacicza brachyterapia 2x 7.5 Gy plus teleRT.
  3. Po operacji prostego usunięcia macicy bez węzłów w każdy przypadku brachyterapia HDR 2 x 7.5 Gy plus teleRT 46 Gy.
  4. Rak szyjki macicy (adenocarcinoma) po operacji brachyterapia wybiórcza dla G1 3x 7.5 Gy, dla G2-G3 HDR 2x7.5Gy plus teleRT.

Rys. 5 Aplikator śródjamowy, używany w leczeniu raka szyjki macicy.

Powrót

Rak szyjki macicy z zachowanym narządem rodnym

Zaleca się rozpoczynanie leczenia od teleRTH. Po uzyskaniu warunków do brachyterapii, tj. średnicy nacieku do 4 cm i regresji nacieku w przymaciczach zaleca się  możliwie szybkie jednoczasowe wprowadzenie brachyterapii.

  1. Część pochwowa o średnicy do 4cm z płaskim naciekiem –HDR 4 x 7.5 Gy w punkcie A od sondy i aplikatorów pochwowych. Po skończonej brachyterapii kontynuacja leczenia wiązkami zewnętrznymi  46 Gy w 23 frakcjach.
  2. Część pochwowa o średnicy większej  niż 4 cm z naciekiem egzofitycznym plus zajęte przymacicza. W pierwszej kolejności teleRT 46-50 Gy. Po uzyskanie odpowiednich warunków możliwie szybko brachyterapia HDR 4 x 7.5 Gy na punkt A z przerwami tygodniowymi.
  3. Alternatywnie do powyższego schematu stosujemy leczenie wg zasad prospektywnego badania klinicznego z zastosowaniem hipertermii.

Rys. 6 Aplikator typu RING, używany w leczeniu raka szyjki macicy z zachowanym narządem rodnym.

Powrót

Hipertermia w leczeniu raka szyjki macicy

Hipertermia działa niszcząco na komórki znajdujące się w promienioopornych fazach cyklu komórkowego G1 i S. Ponadto, hamuje ona naprawę uszkodzeń subletalnych DNA powstałych po napromienianiu. W dodatku, jest szczególnie toksyczna dla frakcji niedotlenionych komórek guza, które z kolei są mniej wrażliwe na napromienianie niż komórki dobrze utlenowane. Powoduje także uwrażliwienie komórek nowotworu na działanie układu odpornościowego.

Dla uzyskania maksymalnego efektu zwiększającego skuteczność radioterapii, temperatura w tkance winna przekraczać 42.5°C.

Wykorzystywany do zabiegów hipertermii zestaw Ht-2 został skonstruowany na Wydziale Elektroniki, Telekomunikacji i Informatyki Politechniki Gdańskiej w Katedrze Techniki Mikrofalowej we współpracy z Centrum Onkologii w Warszawie. Urządzenie wykorzystuje częstotliwość radiową 500kHz. Energia przekazywana jest z generatora poprzez trzy-kanałowy wzmacniacz o mocy 60 watów do linii współosiowych, za pomocą, których aparat łączony jest z metalowymi aplikatorami śródtkankowymi i metalową sondą wewnątrzmaciczną dla źródła HDR. Dla przekazywania energii z aplikatorów do tkanki niezbędny jest podłączony do bieguna ujemnego każdego z przewodów pas folii aluminiowej otaczający miednicę chorej. Dzięki możliwości niezależnego sterowania amplitudą i fazą, w każdym z trzech kanałów możliwe jest dostosowanie rozkładu generowanej energii do konkretnej sytuacji klinicznej. Wartości praktycznie przekazywanej do tkanki mocy sięgają 20 - 25 watów. Pomiar temperatury obywa się za pomocą zestawu 3 termopar wprowadzanych do wewnątrz prowadnic.

Zastosowany w Centrum Onkologii unikalny zestaw terapeutyczny HT-2  umożliwia praktyczne zastosowanie hipertermii z wykorzystaniem tych samych aplikatorów co w brachyterapii.

Czas efektywnego nagrzewania, czyli trwania zabiegu z temperaturą ponad 42° wynosi każdorazowo 45 min. Zabieg częściowo przeprowadzany jest w czasie niezbędnym dla zaplanowania rozkładu dawki z brachyterapii, tak więc nie wydłuży się całkowity czas leczenia. Część zabiegu nagrzewania przeprowadzana jest w trakcie brachyterapii (trwającej około 10 minut) po uzyskaniu terapeutycznych wartości temperatur (42,5°C). Do prowadnic wprowadzane jest źródło promieniowania Ir-192, bez przerywania zabiegu nagrzewania. W trakcie zabiegu dążymy do uzyskania możliwie wysokiej temperatury, aż do osiągnięcia granicy tolerancji chorej lub osiągnięcia 49°C. Pomiar temperatury odbywa się za pomocą zestawu trzech termopar wykorzystujących kanały dla brachyterapii.

Powrót

Powrót do Strony Głównej